Si tienes dolor de hombro y una resonancia con hallazgos, probablemente te dijeron que ahí está la explicación. Conviene conocer un dato antes de tomar decisiones: cuando se estudia con resonancia a personas que tienen dolor en un solo hombro y se les examinan los dos, la mayoría de los hallazgos aparece con frecuencia casi idéntica en el hombro que duele y en el que no.

Eso no significa que la imagen sea inútil ni que tu dolor no sea real. Significa algo más preciso, y más útil: el hallazgo por sí solo no establece la causa del síntoma. Lo que distingue al hombro que duele del que no duele, en la mayoría de los casos, no es visible en la resonancia.

Este artículo explica qué muestra la evidencia sobre eso, y qué queda por mirar cuando la estructura no alcanza para explicar el cuadro.

El estudio que examinó los dos hombros

Un grupo de investigadores brasileños y estadounidenses hizo algo que suena obvio pero casi nadie había hecho de forma sistemática: tomó a 123 personas de la comunidad con dolor en un solo hombro, y les hizo resonancia magnética a ambos hombros. Doscientas cuarenta y seis imágenes en total, leídas de forma independiente y en orden aleatorio por dos profesionales: un cirujano de hombro con doce años de subespecialidad y un radiólogo musculoesquelético.

Los resultados, comparando el hombro sintomático con el asintomático de la misma persona:

HallazgoHombro con dolorHombro sin dolor
Tendinopatía del manguito rotador (radiólogo)92,7 %88,6 %
Tendinopatía del manguito rotador (cirujano)74,8 %73,0 %
Alteraciones de la articulación acromioclavicular91,9 %89,4 %
Alteraciones del labrum66,4 %67,2 %

En las lesiones del labrum —el anillo de fibrocartílago que rodea la cavidad donde encaja el húmero— el cirujano encontró incluso una frecuencia levemente mayor en el hombro que no dolía.

Hay un detalle que cierra la puerta a la explicación fácil. La edad promedio de los participantes fue de 39,4 años, y solo 15 de los 123 tenían 60 años o más. No se trata de un grupo de personas mayores con desgaste acumulado: son adultos jóvenes y de mediana edad. [1]

Dos especialistas, las mismas imágenes, lecturas distintas

El mismo estudio midió algo que rara vez se pregunta: cuánto coinciden dos expertos leyendo la misma resonancia.

La concordancia entre el cirujano de hombro y el radiólogo musculoesquelético fue de nula a moderada (índice kappa entre 0,00 y 0,51). En algunos hallazgos, el acuerdo no superó lo que se esperaría por azar. [1]

Es un problema distinto del anterior y se suma a él. No es solo que el hallazgo no explique el síntoma: es que la identificación misma del hallazgo depende, en parte, de quién lee la imagen.

Hombros que nunca dolieron

Otro grupo de investigadores tomó un camino complementario: estudiar con ecografía a personas sin síntomas en ninguno de los dos hombros. Cincuenta y un sujetos, de 40 a 70 años, con un protocolo estandarizado.

El 96 % presentaba alguna alteración. La más común fue el engrosamiento de la bursa subacromial-subdeltoidea —la bolsa de deslizamiento que separa el manguito del acromion—, presente en el 78 %. También se encontraron artrosis acromioclavicular y tendinosis del supraespinoso. [2]

Personas que no tenían ninguna molestia y que, de haberse hecho el examen por otro motivo, habrían recibido un informe con hallazgos.

Esto no significa que la imagen no sirva

Es importante ser preciso acá, porque la conclusión fácil es errada en dos direcciones.

Algunos hallazgos sí se comportan distinto, y conviene saber cuáles. Acá aparece una distinción que rara vez se explica en consulta y que cambia la lectura del informe: no es lo mismo una rotura parcial que una rotura completa del tendón.

La rotura parcial —el tendón está dañado en parte de su espesor pero mantiene continuidad— no se comportó distinto entre ambos hombros. En el estudio de los 123 pacientes apareció en el 31,1 % del hombro sintomático y en el 22,0 % del asintomático, una diferencia que no alcanzó significación estadística. Es decir: encontrar una rotura parcial en tu informe no permite concluir que ella explique tu dolor.

La rotura completa del supraespinoso —el tendón interrumpido en todo su espesor, de la superficie articular a la bursal— sí discriminó: 16,3 % en el hombro con dolor contra 3,3 % en el que no dolía. También lo hizo la retracción del tendón (13,0 % contra 2,4 %) y la artrosis glenohumeral (10,7 % contra 3,3 %). [1]

La estructura, entonces, no es irrelevante. Lo que ocurre es que la mayoría de los hallazgos no discrimina, y unos pocos —los de mayor magnitud— sí. Un informe que dice “tendinopatía”, “cambios degenerativos” o “rotura parcial” describe algo que probablemente también está en tu otro hombro.

Y los hallazgos silenciosos no son necesariamente inocuos. El estudio de los dos hombros es transversal: es una fotografía de un momento y no puede decir qué pasará después. Para eso hay que mirar seguimientos en el tiempo. En uno de ellos, sobre personas con rotura del manguito sin síntomas, cerca de la mitad desarrolló síntomas en un promedio de 2,8 años. [3]

Este dato suele leerse como un argumento para vigilar la imagen. Me parece que sugiere algo distinto y más útil. Si un hombro tiene un hallazgo estructural que hoy no duele, y en un plazo de años una proporción importante de esos hombros empieza a doler, la pregunta razonable es qué distingue a los que se vuelven sintomáticos de los que no. Esa diferencia difícilmente esté en la imagen, porque el hallazgo ya estaba antes en ambos.

De ahí se desprende una conducta que me parece sensata: cuando existe un hallazgo asintomático, evaluar cómo funciona ese hombro —movilidad, control del movimiento escapular, tono muscular, participación de la columna cervical y dorsal— y corregir lo que esté alterado, en lugar de esperar a que aparezca el dolor para recién actuar.

Conviene ser claro con el estatus de esa afirmación: es un razonamiento clínico, no una conducta con eficacia preventiva demostrada. No existen estudios que hayan comprobado que corregir la función retrase o evite la aparición de síntomas en hombros con hallazgos silenciosos. Lo que sí sabemos es que la imagen no anticipa quién dolerá, y que la función es la variable que queda por examinar.

La formulación correcta, entonces, no es “la resonancia no sirve”. Es: un hallazgo en la imagen no establece por sí solo que ese hallazgo sea la causa del dolor. Requiere correlación clínica.

Si la estructura no alcanza, ¿qué falta mirar?

Acá viene lo interesante, y no lo propone la quiropráctica: lo proponen los propios autores del estudio, publicando en una revista de cirugía de hombro y con un cirujano ortopédico entre los firmantes.

Su conclusión plantea que el modelo patoanatómico —identificar una lesión en el tejido y asumir que esa lesión es la fuente del dolor— tiene una capacidad limitada para orientar el tratamiento, y recomiendan considerar la intervención cuando se observa pérdida funcional más que por la sola presencia de hallazgos en la imagen. Como alternativa citan los modelos basados en el movimiento y en los síndromes de deterioro del sistema de movimiento. [1]

Dicho de otro modo: si la imagen no discrimina, hay que mirar cómo funciona el hombro. Y ahí aparecen componentes que ninguna resonancia muestra.

El componente miofascial

Los puntos gatillo miofasciales —zonas de tensión localizada dentro de una banda muscular— generan dolor que la persona percibe en un lugar distinto de donde está el punto. Travell y Simons mapearon estos patrones de dolor referido en detalle, y su reconocimiento clínico es anterior a la resonancia magnética. [4]

Un punto gatillo en el infraespinoso, en el subescapular o en el trapecio puede producir un dolor que se siente en la cara anterior o lateral del hombro, exactamente donde uno esperaría un problema del manguito.

Hay algo más, y es lo que conecta con el resto del cuadro. El punto gatillo no solo duele: se asocia a hipertonía, es decir, a un aumento del tono muscular en reposo. Y en grupos musculares que se equilibran entre sí de forma refleja, un cambio de tono en uno modifica el comportamiento de los demás. El resultado no es solo dolor: es un gesto motor distinto.

En mis veinticinco años de carrera, este componente ha estado presente en algún grado en casi todos los cuadros de dolor musculoesquelético no traumático que he evaluado, y con frecuencia pesa más en el síntoma que el hallazgo estructural que aparece en el informe. Todavía no hay estudios que hayan puesto a prueba esa relación de forma sistemática, aunque, como suelo decir, ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia.

El componente neurodinámico

Los nervios periféricos no son cables fijos: se deslizan respecto de los tejidos que los rodean cuando movemos las articulaciones. La idea de que un nervio con movilidad restringida puede alterar el movimiento y generar síntomas lleva décadas en la literatura de terapia manual, desarrollada sobre todo por Butler y por Shacklock. [5][6]

Lo que se agregó después fue la medición. Con ecografía dinámica se ha cuantificado el desplazamiento del nervio mediano en respuesta a movimientos de muñeca, codo, hombro y cuello [7], y se ha comprobado que distintos ejercicios de deslizamiento producen magnitudes distintas de excursión del nervio. [8]

Ese dato importa para lo que viene: mover el cuello desplaza un nervio que termina en la mano.

Hay un segundo dato que suele pasarse por alto. El nervio no es solo un tejido que se desplaza: sus propias envolturas están inervadas. El epineuro y el perineuro —las vainas de tejido conectivo que rodean al tronco nervioso y a sus fascículos— reciben inervación propia, los llamados nervi nervorum. Esas terminaciones no son únicamente nociceptivas: son mecánicamente sensibles, responden al estímulo mecánico aplicado a lo largo del trayecto del nervio y a la tensión sobre el propio tronco nervioso. [9][10]

Junten los dos hechos. El nervio se desplaza cuando movemos las articulaciones vecinas, y sus envolturas contienen terminaciones que sensan esa mecánica. Si la regulación del movimiento depende de manera significativa de la información mecánica que el sistema nervioso recibe desde los tejidos, resulta plausible que la información proveniente del propio tejido conectivo neural participe también de esa regulación.

Es una hipótesis con plausibilidad biológica, construida sobre dos elementos que sí están medidos. Hasta donde alcanza la literatura disponible, esa relación específica no ha sido estudiada de forma directa.

Por qué empiezo por el cuello aunque el cuello no duela

Esta es la parte que más sorprende a los pacientes, y la que tiene el respaldo más simple.

Primero, anatomía. El trapecio se origina en el occipital y en las apófisis espinosas cervicales y dorsales. El elevador de la escápula, en las apófisis transversas de C1 a C4. Los romboides, entre C7 y T5. Los músculos que orientan y estabilizan la escápula —la base móvil sobre la que trabaja la articulación del hombro— están anclados a la columna cervical y dorsal. Separar el hombro del cuello no es una decisión clínica discutible: es anatómicamente imposible.

Segundo, cronometría. Cuando una persona levanta el brazo rápido, el sistema nervioso no empieza por el deltoides. Hodges y Richardson midieron con electromiografía de hilo fino, guiada por ecografía, la secuencia de activación durante flexión, abducción y extensión de hombro lo más rápido posible. El transverso del abdomen se activó antes que el deltoides, con independencia de la dirección del movimiento. [11] En el trabajo complementario, el diafragma disparó unos 20 milisegundos antes que el deltoides. [12]

Dicho en simple: antes de que el brazo se mueva, el cuerpo prepara el terreno desde el cual ese brazo se va a mover. Es lo mismo que hacemos al empujar algo pesado, cuando afirmamos los pies antes de empujar, solo que aquí ocurre en milisegundos y sin que uno lo note.

Y hay una razón por la que eso importa en el hombro más que en cualquier otra articulación. El hombro no trabaja sobre un punto fijo: trabaja sobre la escápula, que a su vez se desliza sobre las costillas y se mantiene en posición gracias a músculos que vienen del cuello y de la espalda alta. Es como levantar peso parado sobre una tabla suelta. Si esa base no se organiza bien, el brazo puede moverse igual, pero lo hace compensando. Y compensar de forma sostenida, durante meses o años, termina teniendo un costo.

El cuerpo organiza el tronco antes de mover el brazo. No es una metáfora: es una secuencia medida en milisegundos.

Esto no es solo una premisa quiropráctica, aunque también lo sea: la quiropráctica se basa precisamente en la relación entre la autorregulación del sistema nervioso y la información sensorial que proviene de las distintas estructuras de la columna. Es, además, la norma que se enseña en neurorrehabilitación: el movimiento humano se organiza desde el eje —la columna— hacia la periferia, hombro, codo, muñeca y mano; y en la extremidad inferior, cadera, rodilla, tobillo y pie. Lo curioso es que ese principio, indiscutido cuando se trata de rehabilitación neurológica, tiende a desaparecer al pasar al abordaje musculoesquelético, donde el paciente empieza a ser tratado por zonas: el hombro por un lado, el cuello por otro, el codo por otro.

Vale una precisión de lenguaje, ya que estamos: llamar “traumatológico” a todo cuadro musculoesquelético es impreciso, porque una parte importante de estos cuadros no se origina en ningún trauma.

Por eso, en la evaluación, el cuello entra siempre. No porque duela —muchas veces no duele— sino porque participa en cómo se organiza el movimiento del brazo. La influencia funcional no necesita síntomas para existir.

Cosa distinta es cuando el cuello sí duele. Ahí el cuadro cambia y merece revisarse por separado: escribí sobre la hernia cervical, sus síntomas y su tratamiento y sobre el dolor de cabeza de origen cervical, dos situaciones en que la columna del cuello genera molestias que se sienten en otra parte. Y si te interesa el fondo del asunto, expliqué antes qué hace un quiropráctico más allá del crujido de la columna.

Qué evalúo y qué hago

La evaluación busca identificar qué está funcionando mal, no qué se ve alterado en una imagen. Eso incluye la movilidad de los segmentos de la columna cervical y dorsal, el comportamiento de la escápula durante el movimiento, el componente miofascial, la mecánica neural del miembro superior, y la relación entre cuello, escápula y hombro entendida como una unidad y no como tres zonas.

El trabajo quiropráctico actúa sobre la columna. El razonamiento es que, al corregir alteraciones de movilidad articular, mejora la calidad de la información mecanosensorial que llega al sistema nervioso central. Existe una línea de investigación neurofisiológica que ha documentado cambios en el procesamiento sensoriomotor y en el control motor tras la manipulación espinal, medidos con potenciales evocados somatosensoriales, estimulación magnética transcraneal y electromiografía. [13]

Sobre esto conviene ser exacto en dos sentidos. Esa literatura describe mecanismos neurofisiológicos, no resultados clínicos en dolor de hombro: son cosas distintas y no deben presentarse como una sola. Y mejorar el equilibrio tónico articular, estático y dinámico, es el objetivo con el que se trabaja, no un resultado que pueda darse por asegurado en cada caso.

Nuestro trabajo no está orientado a reparar la rotura del manguito rotador: eso no está al alcance de este tratamiento. Pero vale la pena volver sobre un dato de más arriba. La rotura parcial también aparece en hombros que no duelen, y con una frecuencia que no se distingue de la del hombro sintomático. Si esa lesión está presente en ambos lados y solo uno duele, hay algo más que está sosteniendo el síntoma.

Ese algo, en muchos casos, es la biomecánica y el control muscular del conjunto cuello-escápula-hombro. Y eso sí es abordable. Trabajar sobre ello no repara el tendón, pero apunta a lo que la imagen no muestra y que con frecuencia parece ser lo que marca la diferencia entre un hombro que duele y otro que, con el mismo hallazgo, no.

Señales que requieren evaluación médica

Antes de cualquier tratamiento conservador, hay situaciones que requieren evaluación médica y no deben esperar:

  • Dolor en el hombro izquierdo asociado a esfuerzo, opresión en el pecho, falta de aire, náuseas o sudoración fría. Puede corresponder a un origen cardíaco y constituye una urgencia. Consulta de inmediato.
  • Trauma reciente con deformidad visible, incapacidad para levantar el brazo o pérdida brusca de fuerza.
  • Fiebre, enrojecimiento o aumento de volumen de la articulación.
  • Dolor nocturno constante que no cambia con la posición, especialmente si se acompaña de baja de peso sin explicación o hay antecedente de cáncer.
  • Pérdida de fuerza progresiva, adormecimiento persistente o alteración de la sensibilidad en el brazo o la mano.

Si llevas tiempo con dolor de hombro, tienes una imagen con hallazgos y el tratamiento no ha resuelto el cuadro, puede ser útil una evaluación que incluya el componente funcional y la relación entre el cuello y el hombro.

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Carlos Sagua, kinesiólogo y quiropráctico profesional del Anglo European College of Chiropractic de Reino Unido.

Referencias

  1. Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2019;28(9):1699-1706. doi:10.1016/j.jse.2019.04.001

  2. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(4):W713-W719. doi:10.2214/AJR.11.6971

  3. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(3):199-203. doi:10.1067/mse.2001.113086

  4. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1, Upper Half of Body. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.

  5. Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup Publications; 2000.

  6. Shacklock M. Clinical Neurodynamics: A New System of Musculoskeletal Treatment. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann; 2005.

  7. Dilley A, Lynn B, Greening J, DeLeon N. Quantitative in vivo studies of median nerve sliding in response to wrist, elbow, shoulder and neck movements. Clin Biomech (Bristol). 2003;18(10):899-907. doi:10.1016/s0268-0033(03)00176-1

  8. Coppieters MW, Hough AD, Dilley A. Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(3):164-171. doi:10.2519/jospt.2009.2913

  9. Bove GM. Epi-perineurial anatomy, innervation, and axonal nociceptive mechanisms. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(3):185-190. doi:10.1016/j.jbmt.2008.03.004

  10. Bove GM, Light AR. The nervi nervorum: missing link for neuropathic pain? Pain Forum. 1997;6(3):181-190. doi:10.1016/S1082-3174(97)70011-4

  11. Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res. 1997;114(2):362-370. doi:10.1007/PL00005644

  12. Hodges PW, Butler JE, McKenzie DK, Gandevia SC. Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments. J Physiol. 1997;505(Pt 2):539-548. doi:10.1111/j.1469-7793.1997.539bb.x

  13. Haavik H, Murphy B. The role of spinal manipulation in addressing disordered sensorimotor integration and altered motor control. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):768-776. doi:10.1016/j.jelekin.2012.02.012